一、制订背景

 

    根据《浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》（浙政办发〔2014〕122号）、省人力社保厅等5部门《关于进一步完善大病保险制度的通知》（浙人社发〔2017〕135号）要求，为切实减轻大病患者医疗费用负担，对大病患者实现精准施策、精准管理、精准保障，建立健全更加紧密的多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，实现大病保险市级统筹。结合我市实际情况，制订本《实施办法》。

 

    二、主要内容

 

    一是大病保险实现全覆盖。金华市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员应当参加大病保险。

 

    二是大病保险全市政策统一，基金实现统收统支。以金华市为单位，大病保险实行统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一承办机构、统一资金管理、统一基金核算，大病保险基金实现统收统支。

 

    三是建立多渠道筹资机制。按照公平、可持续的原则，建立政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资机制。大病保险费由基本保费和选缴保费构成， 基本保费按政府、单位筹资比例60%，参保人员个人缴费比例40%筹集，2018年基本保费确定为每人50元。设立大病保险选缴保费项目，提高大病保险保障能力。选缴保费每份100元，由个人在规定时间内选择缴纳，最多可缴纳3份。

 

    四是适当提高大病保险待遇水平。第一，未缴纳选缴保费或选缴未满三年的，大病保险起付标准以上的合规医疗费用，由大病保险基金和个人分担，大病保险支付比例为75%，报销最高限额40万元。起付标准每年12月公布下一年起付线，按公布时上一年城乡居民人均可支配收入的50%确定，四舍五入精确到千位，2018年为19000元。合规医疗费用是指在一个结算年度内，参保人员发生的住院和规定(特殊）病种门诊费用中按规定需由个人支付的自理、自付费用，以及使用浙江省大病保险特殊药品的费用。第二，选缴保费1份满三年的（制度实施时首次选择缴纳的，按满三年的待遇享受，下同），大病保险起付标准以上的合理医疗费用，由大病保险基金和个人分担，大病保险支付比例75%，报销最高限额60万元；连续缴纳2份满三年的，报销80%，报销最高限额80万元，起付标准降低50%，2018年为1000万元；连续缴纳3份满三年的，报销85%，起付标准降低75%，2018年为5000元，不再设立报销最高限额。合理医疗费用是指在一个结算年度内，参保人员发生的住院和规定(特殊）病种门诊费用中按规定需由个人支付的自理、自付费用，以及使用浙江省大病保险特殊药品的费用，住院期间的目录外药品费用，合理治疗必须的医用材料。

 

    五是建立贫困人群大病保障倾斜机制。对特困人员、最低生活保障家庭成员大病保险起付标准以下合规医疗费用，各县（市、区）可通过医疗救助给予补助。具体人员由民政部门认定。对特困人员、最低生活保障家庭成员由各县（市、区）全额补助缴纳选缴保费3份，对最低生活保障边缘家庭成员、县级及县以上人民政府规定的其他特殊困难人员全额补助缴纳选缴保费至少1份。

 

    六是基金筹集与管理。全市大病保险基金实行市级财政专户管理。建立市、县（市）两级政府对大病保险基金的风险共担机制。一个预算年度内，各县（市）完成年度收支计划的，县（市）基金收支缺口由市大病保险基金补足；未完成年度收支计划而形成的计划外大病保险基金收支缺口，由同级政府负责补足。大病保险基金累计发生收支缺口时，由各县（市）按参保人数占比分担或调整下一年大病保险基金筹资水平弥补。

 

    七是大病保险承办。大病保险采取市社保经办机构向上市商业保险机构购买保险（经办）形式承办。

 

    三、实施时间

 

    从2018年1月1日起实施，大病保险与基本医疗保险、医疗救助等实现“一站式”即时结算。

 

    解释单位：金华市人力资源和社会保障局

 

    解释人：石永进

   

    联系电话：0579-82468557